بیمه درمان گروهی چیست؟
بیمه دذمان شاخه ای ازبیمه های اشخاص می باشد و بصورت گروهی عرضه می شود در بیمه گروهی درمان تکمیلی ،پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط بیمه نامه تعهد می شود
درمان گروهی
تامین هزینه های درمانی اغلب بصورت تأمین تکمیلی خدمات درمانی ارائه شده از سوی سازمان تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی و یا بصورت تأمین هزینه های عمده بیمارستانی و اعمال جراحی است . در این نوع از بیمه ، بیمه گذار موظف است که فهرست و مشخصات بیمه شدگان را تهیه کند و در اختیار بیمه گر قرار دهد تا بعنوان پیوست منضم به قرارداد ،ملاک ایفای تعهد های طرف قرارداد ، قرار گیرد . اما در عمل گاهی بیمه گران از بیمه گذار می خواهند که هر متقاضی بیمه یک فرم پرسشنامه تندرستی تنظیم کند و اطلاعاتی درباره چگونگی وضع تندرستی خود را در اختیار بیمه گر قرار دهد .
موضوع بیمه
موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد.
- حادثه:
حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
- بیماری:
بیماری عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.
خطرات اصلی تحت پوشش
- هزینه های بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت:
- هزینه های بیمارستانی ، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
- هزینه های مربوط به سایر پوششهای اضافی توافق شده در قرارداد با شرایط خصوصی.
- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد.
- هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد:
- اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
- عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.
- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
- ترک اعتیاد.
- خودکشی ، قتل و جنایت.
- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
- فعل و انفعالات هسته ای .
- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج.
- بیماری روانی یا سایکوتیک: منظور از بیماری های سایکوتیک آن دسته از بیماری های است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
- دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب و اریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد.
خطرات اضافی مورد پوشش
بیمه گذار با پرداخت حق بیمه اضافی می تواند پوششهای اضافی دیگری علاوه بر مورد مذکور در بالا را نیز تهیه کند پوشش اضافی دیگر افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مغز و اعصاب ، قلب ، پیوند کلیه و مغز استخوان می باشد که حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد سالیانه اولیه امکان پذیر است . پوشش اضافی دیگر افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مغز و اعصاب ، قلب ، پیوند کلیه و مغز استخوان می باشد که حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد سالیانه اولیه امکان پذیر است .
ضمناً بیمه گذار می تواند تحت عنوان هزینه های پارا کلینیکی برای موارد زیر پوششهای اضافی اخذ نماید .
- جبران هزینه های سونوگرافی ،ماموگرافی ،رادیولوژی ، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، انواع آندوسکوپی ، ام آر آی ،اکو کار دیوگرافی
- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش ،نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژیو گرافی چشم علاوه بر موارد فوق با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پایه با حق بیمه ۶/۰ در هزار در ماه
- هزینه های جراحیهای مجاز سر پایی مانند شکستگی ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ،تخلیه کیست ، و لیزر درمانی
برای جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم نیز تا میزان ۳ میلیون ریال با نرخ حق بیمه معادل ۲/۰ در هزار پوشش اضافی دیگری است که عرضه می گردد. و نیز هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن و حتی خطرات طبیعی (بجز زلزله ).
فرانشیز
حداقل فرانشیز در کلیه موارد بابت سهم بیمه گر اول معادل ۳۰ درصد هزینه های درمان مورد تعهد است ولی اگر از مزایای بیمه گر اول استفاده شده باشد فرانشیزی فوق قابلیت تعدیل دارد . و برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر هم ۱۰ درصد فرانشیز.
برای خواندن مقاله بیمه های درمان گروهی جیست کلیک کنید
روزبه عبادی نمین کد۹۷۷ بیمه آرمان
شماره تماس۰۹۱۱۸۰۳۹۲۸۲
Visits: 117
