بیمه خدمات درمانی چه نوع بیمه‌ای است؟

این بیمه که به عنوان بیمه سلامت شناخته می‌شود، یکی از بیمه‌نامه‌های پایه کشور و زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. بیمه خدمات درمانی، طرح‌ها و پوشش‌های مختلفی دارد و هزینه‌های پزشکی کسانی که تحت پوشش بیمه‌های دیگر (تامین اجتماعی، بیکاری و…) نباشند را پرداخت می‌کند.

انواع

از انواع بیمه خدمات درمانی باید به بیمه سلامت همگانی ایرانیان، روستاییان، کارکنان دولت، بیماری‌های خاص و بیمه‌نامه سایر اقشار اشاره کرد. در ادامه، هر یک از این بیمه‌نامه‌ها را به‌صورت مختصر معرفی می‌کنیم:

بیمه سلامت همگانی ایرانیان

به منظور حمایت از افراد کم‌درآمد و از آنجا که میلیون‌ها ایرانی تحت‌پوشش هیچکدام از انواع بیمه خدمات درمانی نیستند، وزارت بهداشت طرح بیمه خدمات درمانی همگانی را ارائه کرد. پوشش‌های این بیمه‌نامه برای دهک‌های اول، دوم و سوم کاملاً رایگان است. از دهک‌های چهارم به بعد مبلغی گرفته می‌شود؛ البته این مبلغ، همچنان بسیار کمتر از حق بیمه کامل است.

بیمه خدمات درمانی همگانی، اغلب به‌صورت خانوادگی ارائه می‌شود. اگر افراد خانواده تحت پوشش بیمه درمانی دیگری نباشند، می‌توانند به‌صورت انفرادی از این بیمه‌نامه بهره ببرند. متقاضیان برای دریافت این بیمه‌نامه باید:

بیمه روستاییان

این بیمه‌نامه که از زیرمجموعه‌های بیمه خدمات درمانی همگانی است، به روستاییان و افرادی تعلق می‌گیرد که در شهرهای کوچک‌تر از ۲۰ هزار نفر زندگی می‌کنند. هزینه بیمه روستاییان، کاملا توسط دولت تأمین می‌شود و فقط در مراکز درمانی دولتی قابل‌استفاده است.

بیمه کارکنان دولت

افرادی که در مراکز دولتی استخدام شده‌اند و تحت پوشش بیمه‌‌نامه دیگری نیستند، می‌توانند از مزایای بیمه کارکنان دولت بهره ببرند. این بیمه‌نامه علاوه بر کارمندان دولت، خانواده و افراد تحت تکلف آن‌ها را تحت پوشش قرار می‌دهد.

بیمه سلامت بیماری‌های خاص

مبتلایان به بیماری‌های خاص (تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، ام‌اس و …)، می‌توانند بدون نیاز به پرداخت حق بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت بیماران خاص قرار بگیرند.

بیمه سلامت سایر اقشار

سایر اقشار جامعه (دانشجویان، خانواده شهدا، جانبازان، مددجویان و طلبه‌های حوزه علمیه)، می‌توانند با پرداخت بخشی از حق بیمه سلامت، از خدمات درمانی آن استفاده کنند.

برای کسب اطلاعات بیشتر درباره زیرمجموعه‌های بیمه خدمات درمانی می‌توانید به سایت سازمان سلامت ایرانیان مراجعه کنید

پوشش‌های  چیست؟

مواردی مانند هزینه‌های بستری‌شدن در بیمارستان، خدمات درمان سرپایی، کلینیک‌ها و پاراکلینیک‌های دولتی، از مهم‌ترین پوشش‌های بیمه خدمات درمانی است، البته اگر مراکز خصوصی با بیمه سلامت قرارداد داشته باشد، این هزینه‌ها را تحت پوشش قرار می‌دهند. پوشش‌های خاص این بیمه‌نامه نیز به شرح زیر است:

• هزینه درمان برخی از بیماری‌های خاص (مانند پیوند کلیه، تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس و دیالیز)
• هزینه خدمات درمانی، آزمایش‌ها، تصویربرداری و تهیه دارو بیماران برای بیماران اوتیسم.

متاسفانه هزینه‌های مربوط به شیمی‌درمانی، تحت پوشش بیمه سلامت قرار نمی‌گیرد.

چه کسانی می‌توانند از بیمه سلامت استفاده کنند؟

مهم‌ترین شرط ثبت‌نام بیمه سلامت این است که متقاضیان تحت پوشش هیچ بیمه‌نامه دیگری نباشند. همچنین، مردانی که به سن قانونی (۱۸ سال کامل) رسیده باشند و خانم‌های سرپرست خانوار، می‌توانند تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار بگیرند.

تفاوت بیمه خدمات درمانی با بیمه تامین اجتماعی

دو تفاوت اصلی بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی عبارت است از:

1. بیمه‌نامه تامین اجتماعی، به متقاضیان خدمات بازنشستگی ارائه می‌کند؛
2. ۹٪ از حقوق و مزایای افراد به عنوان حق بیمه تامین اجتماعی دریافت می‌شود (که ۲٪ از حق بیمه خدمات درمانی بیشتر است).

همچنین کسانی که می‌خواهند تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار بگیرند، باید شاغل باشند؛ اما لازم نیست که متقاضیان بیمه سلامت مشغول‌به‌کار باشند؛ اگر تحت پوشش بیمه دیگری نباشند، می‌توانند برای دریافت دفترچه بیمه سلامت ثبت‌نام کنند.

روش استعلام سوابق

یکی از ساده‌ترین روش‌های استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی مراجعه به وب‌سایت سلامت ایرانیان است. مهم‌ترین اطلاعاتی که باید در سامانه استعلام وارد کنید، عبارت است از:

متقاضیان می‌توانند با شماره‌گیری کد دستوری *۱۶۶۶# و واردکردن اطلاعات بیمه‌نامه سوابق خود را استعلام کنند.

 جبران‌ هزینه درمان

سیستم بیمه سلامت برای پرداخت هزینه‌های درمان و حمایت از افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه دیگری نیستند، راه‌اندازی شده است. بیمه خدمات درمانی همگانی، روستاییان، کارکنان دولت، بیماری‌های خاص و سایر اقشار، ۵ زیرمجموعه این بیمه‌نامه است که شرایط متفاوتی دارند و پوشش‌های متعددی به متقاضیان ارائه می‌کنند.

سوالات متداول